OVERTONE FLUTE / PŘEFUKOVÁ PÍŠŤALA

Tab. 1: Koncovka v tónině „C“ a „D“, kvalitní nástroj zahraje ještě 2–3 další vyšší tóny.

Koncovka má své pevné místo v muzikoterapeutickém instrumentáriu, právě pro své snadné použití při hře se současným bohatým hudebním výrazem (rozsah nástroje, možnost snadného hraní sólové melodie nebo jen rytmického doprovodu atd.). Koncovku lze cíleně využít v rehabilitaci poruch dýchání, hlasu, řeči, sluchu nebo pohybového aparátu. To odpovídá z hlediska terminologie užívané v muzikoterapii direktivnímu způsobu vedení muzikoterapie. Terapeutický postup je v tomto způsobu použití předem jasně daný terapeutem, má jasný terapeutický cíl i strukturu. Terapeut určuje, jakým způsobem bude nástroj použit. Správně provedené cvičení spouští a vede terapeutický rehabilitační proces.
Obr. 4: Správné držení nástroje, šipka označuje pozici lábia.

V komplexním rehabilitačním přístupu u léčby poruch hlasu, řeči, sluchu a těžkých kombinovaných poruch lze cíleným a přesně voleným postupem při použití nástroje efektivně ovlivňovat tyto oblasti:
Svalovou funkci (postura, dýchací svaly, hrtan, hltan, orofaciální oblast)
Percepci (senzorickou složku řeči, vybrané složky sluchového vnímání)
Senzomotorickou integraci (neurofyziologický proces neustále probíhající v CNS, který je odpovědný za přijímání a zpracovávání podnětů jednotlivých smyslových subsystémů; senzomotorická integrace se současně podílí i na přípravě a realizaci odpovědi na tyto podněty)
Sociální a emoční oblast, pragmatickou rovinu komunikace (aktivní práce s hudebním nástrojem, který umožňuje rychlý úspěch, je výrazně motivační a efektivní zejména u těžkých a chronických poruch)

4.1. Rehabilitace svalové funkce
Ovlivnění svalové funkce ve smyslu koordinace svalového napětí na úrovni hrubé i jemné motoriky:
Postura: Samotné držení nástroje a základní postoj ovlivňuje pozitivně posturu. Lehce zvýšená opora na přední nakročenou dolní končetinu, úchop nástroje za dolní konec a přímý pohled je ve své podstatě jednoduchá stimulace hlubokého stabilizačního svalového systému. Většina dýchacích svalů (včetně bránice) jsou současně i svaly posturální. Hrou na koncovku zpětnovazebně postura ovlivňuje kvalitu dechové funkce a stimulace dechové funkce stimuluje posturální svalový systém. Tento efekt je nejvýraznější při hraní nejhlubších a nejvyšších tónů.
Úprava dechové funkce: Cvičení s píšťalou je komplexní děj, jehož důsledkem je zlepšení koordinace funkce všech svalů zapojených do dýchání. Problematiku dechové funkce je nutno vnímat jako součást celkové svalové funkce v integritě posturálních svalů člověka. Tři dechové fáze (klíčková–hrudní–břišní) je nutné chápat jako součást jednoho celku celého dechového cyklu, nikoliv jako izolovaný typ dechu, jak je často vnímáno a interpretováno v rámci klasické rehabilitace nebo hlasové reedukace. Rehabilitačním cílem je navození rovnováhy těchto tří fází dechu, nikoliv nácviku jednoho (např. břišního) typu dechu. Zásadní je fakt, že výdechová práce (hra na nástroj) si sama hledá adekvátní a efektivní způsob nádechu. Při nácviku v běžné praxi většinou nevstupujeme do způsobu nádechu, ten se navozuje samovolně s použitím nástroje. Přiměřená tonizace u hlasových a mluvních spasticit: Navození přiměřeného tonu posturálních a dýchacích svalů, tonizace hlubokého svalového stabilizačního systému je dobrým odrazištěm pro práci na úrovni svalů hrtanu a orofaciální oblasti. Použití píšťaly je vhodné zejména pro poruchy mluvního tempa a plynulosti, spastické formy DMO, funkční spastické dysfonie atd. Rozvoj hrubé motoriky: Hra na koncovku je ve své podstatě motorický vzorec, který lze dobře zapojit do práce s dynamickou a statickou koordinací těla, zejména horních a dolních končetin. Rozvoj orofaciální motoriky: Intenzita výdechu ovlivňuje výšku hraného tónu píšťaly. Čím intenzivnější výdech, tím je výsledný tón vyšší. Z tohoto důvodu má každý hraný tón svou opakovatelnou a identickou tonizaci posturálních a dýchacích svalů. Ta v rámci šíření svalového napětí od centra k periferii ovlivňuje velikost napětí svalů orofaryngu i orofaciální oblasti. Jasně strukturovaná hra na nástroj je pro terapeuta přesně předvídatelné a dávkovatelné, převážně izometrické svalové cvičení.

4.1.1 Technika hry na koncovku a ovlivnění svalové funkce
Při hraní jsou nejobtížněji tvořeny nejvyšší a nejnižší tóny, které vyžadují dobrou dechovou oporu, jejímž základem je práce s posturou. Každý tón má svou intenzitu výdechového proudu, a tím i svou specifi ckou tonizaci
dýchacích a posturálních svalů.
– Při tvorbě každého tónu se přenáší tonus dýchacích svalů na svalovinu hltanu, dutiny ústní i obličeje.
– Každý tón má svou intenzitu napětí rtů, jazyka i měkkého patra.
– Každý výdech se svou potřebnou intenzitou vede ke svému specifi ckému nádechu.
– Každý dechový cyklus má přiměřenou tonizaci posturálních svalů, které ho umožňují.
Z uvedených bodů vyplývá fakt, že při použití koncovky zlepšujeme nepřímým způsobem posturu, dechovou funkci na úrovni nádechu i výdechu, tonus svalových skupin počínaje orofaciální oblastí a svalovinou pánevního dna konče.

4.2 Percepce
Dobře směřované cvičením s koncovkou, stejně jako s jinými vhodnými
hudebními nástroji, stimuluje rozvoj sluchového vnímání na bazální úrovni (vnímání zvuků neřečové povahy). Tedy modalit zvuků, které potřebuje CNS k detekci hlásek a dalších rovin řeči.
– Citlivost na zvuky a jejich intenzitu
– Nácvik posloupnosti (vnímání zvuku nebo pohybu v reálném čase)
– Rozvoj rytmizace (vnímání rytmu prostřednictvím těla nebo hudebního nástroje)
– Posilování sluchové paměti (rozpoznání a opakování zvuků, opakování dynamického i melodického vzorce)

4.3 Vztah funkčních a organických poruch na úrovni svalového aparátu
Organická porucha vzniká důsledkem morfologicko-anatomického postižení určitých struktur těla (v důsledku jejich přímého postižení nebo postižení na úrovni inervace, cévního zásobení atd.). Funkční porucha nemá primárně postiženou strukturu tkáně. Je pouze nevhodnou adaptací jedince na nově vzniklé změny v některé z úrovní existence (bio-psycho-sociální). Na úrovni svalového těla si jedinec vytváří vadné svalové pohybové stereotypy. Ty mohou zůstat na úrovni funkční poruchy, nebo po určitém čase vznikne z důvodů nadměrného zatížení i postižení organické. Postižení organické je vždy provázeno volní snahou jedince nějak postižení kompenzovat. Často tak vzniká nevhodná adaptace na organické postižení, která vede ke vzniku jeho funkční složky, která stav ještě více zhoršuje. U těžkých organických poruch je vhodné vždy začít rehabilitovat právě na úrovni této funkční složky. Tento postup vede k rychlým a výrazným efektům v počátku rehabilitace, tím motivuje pacienta k další práci a současně si vytváříme dobré předpoklady pro práci se samotným organickým postižením. Dobrý způsob rehabilitační práce s funkčními složkami organických poruch jsou nepřímé rehabilitační techniky. K těm patří právě i použití píšťaly koncovky.

4.4 Techniky nepřímé rehabilitace
Při jakékoliv rehabilitaci je možné pracovat přímým ovlivněním postižené funkce (popř. části těla), nebo nepřímo. Příkladem může být postižení hybnosti jazyka. Přímé techniky použijí cviky, kdy pacient bude jazyk posilovat tlačením na patro nebo zuby horní čelisti, bude jazyk pokládat do tváře atd., tedy přímo a cíleně používá jen jazyk. To může vést k nepřiměřené tonizaci dané oblasti, ke které dochází díky výrazné snaze o nácvik a zlepšení. Použití koncovky dává pacientovi jako cíl nácviku vytvoření určitých tónů a způsob jejich provedení (rytmus, délka…). Pacient ale současně nepřímo (nevědomě) a velice intenzivně pracuje s tonizací rtů, jazyka, patra, dýchacích svalů. Dochází tím k nevědomé, vůlí nezatížené rehabilitaci svalových skupin těla, které jsou ve hře zapojeny. Nepřímé techniky mají výhodu především v tom, že rehabilitují postiženou funkci s použitím méně postižené či nepostižené funkce, takže vzniká během nácviku méně chyb a eliminuje se případné vytvoření funkční „spasticity“ z usilovné snahy zlepšit přímým způsobem funkci postižené části těla.
Pozn.: Příklad použití nepřímé techniky k eliminaci funkční složky organické poruchy (rehabilitaci prováděl autor manuálu)
Chlapec 14 let, těžká forma DMO (kvadruparéza), v popředí potíží imobilita a těžká dysartrie. Postižení je na úrovni respirofonace, faciokineze i artikulace (spasticita a dyskoordinace na úrovni dýchacích svalů, neschopnost cíleného výdechu, nesrozumitelná, tichá řeč, ztrojování hlásek a slabik). Výrazná spasticita končetin s neschopností jakéhokoliv samostatného úchopu (ruce chladné, neschopné cíleného pohybu, vpravo stav o něco lepší). Velice dobrý intelekt. Chlapec v minulosti prošel Vojtovou metodou a dalšími klasickými rehabilitačními technikami.

RHB postup:
1. Pokus o fouknutí do koncovky, možné jen s přidržení druhou osobou a vleže na pravém boku. Postupně během tří týdnů zvládá jednoduchou rytmizaci nahodile vzniklého tónu.
2. Cílená práce s koncovkou, chlapec je schopen přejít při hraní do polohy vsedě. Mimo jednoduchou rytmizaci začíná zvládat hluboký/tichý a vysoký/hlasitý tón. Začíná být velice motivován pro použití nástroje.
3. S přidržením je vložena koncovka do ruky chlapce, nezvládá úchop sám. Cílená cvičení, frázování slov „do koncovky“. Současně použití zavěšeného koshi zvonce na pravé ruce, kterou je schopen sám nekoordinovaně zahýbat. Nacvičuje hlasité a tiché zacinkání na zvonce na úrovni předloktí, zápěstí a prstů ruky. Postupně zvládá a následuje, pokus o stejné cvičení s levou rukou, kdy pracujeme cíleně se souhybem pravé lepší ruky.
4. Po 3 měsících cvičení si chlapec doma spontánně sám a bez cizí pomoci vzal koncovku do ruky a hraje rytmicky říkadla nebo jednoduché písně.
5. Práce s hlasovým projevem technikou svalového souhybu, kdy terapeut nejprve cvičí sám v zorném poli chlapce. Koordinační cvičení na pohyb ruky, chlapec po nadzvednutí ruky spustí ruku na buben, tímto se opět zlepšuje hybnost ruky, následuje úder prstem a škrábnutí nehtu po bláně bubnu. V závěru této nepřímé rehabilitace je chlapec schopen úchopu pravou rukou a zvednutí lžíce směrem k ústům, je schopen slyšitelného a srozumitelnějšího projevu, vymizely projevy těžké neplynulosti charakteru triplicit hlásek (na konci školního roku zvládl dvacetiminutový projev ke spolužákům a ti ho vydrželi bez potíží poslouchat). Ruce jsou teplé, prokrvené. Chlapec rád používá koncovku a přemýšlí o tom, že by na buben mohl dát zesilovač a pracovat pohybem prstů na bláně hudebním způsobem. Dle mínění autora nedošlo v rámci popsaného postupu k nápravě organické poruchy, ale právě k působení na úrovni její funkční složky, zejména v počátku. Hranici, kde začalo působení na organickou složku, nedokáže autor odhadnout.

5.1 Základní rehabilitační sestava
Bod 1 by měl být použit vždy, v ostatních bodech si vybírá jednotlivé možnosti a varianty cvičení terapeut dle potřeby terapeutického cíle rehabilitace. Každé cvičení je vždy na jeden výdech, pacient by se neměl nadechovat v průběhu cvičení. Ve většině případů nedáváme instrukce o tom, jak se nadechnout, čekáme, zda si tělo pacienta vytvoří strategii nádechu spontánně. Jen v případě těžkých poruch pracujeme s nádechem cíleně, nejlépe nepřímými technikami (je nutné se vyvarovat pokynům: „nadechni se pořádně, nadechni se hluboce, do břicha atd.“, tyto pokyny vedou většinou k mělkému a nekoordinovanému nádechu).
1. Vyzkoušení možnosti píšťaly.
2. Udržení jednoho tónu: střední – hluboký – jednotlivé vyšší tóny. Cílem je udržet co nejdéle stejný tón. Dobré je opakovat stejný tón 2x za sebou.
3. Staccato hraní každého jednotlivého tónu: „ta…ta…ta…ta“. Postupně na všech tónech.
4. Přechody mezi tóny (od hlubokého k vysokému, od vysokého k nízkému, od hlubokého přes vysoký a zpět k hlubokému nebo od vysokého k hlubokému a zpět vysokému)
– odděleně (staccato, každý tón odděleně bez nádechu, jen s přerušením výdechu)
– vázaně (na jeden výdech bez přerušení všechny tóny rozsahu nástroje)
5. Dlouhý jednotlivý tón na v závěru zakončený lehkým staccatem: … „taaaaaaaaaaa–ta“.
– závěrečný tón je cíleně vyšší oproti dlouhému tónu
– závěrečný tón je cíleně nižší oproti dlouhému tónu
– závěrečný tón je cíleně stejně vysoký jako dlouhý tón.
6. Vázaný nájezd na dlouhý tón z krátkého hlubšího tónu. Hraje se na všech použitelných tónech. Nelze na nejhlubším.
7. Intonace hlasu s píšťalou (zpívání do píšťaly, hlas většinou začne alespoň přibližně kopírovat změny výšky a hlasitosti tónu píšťaly).
8. Napodobené frázování slov hrou na píšťalu (rytmus, tempo, akcent, melodika).
9. Nápodoba spasticity (neplynulostí) na úrovni artikulačních svalů i výdechu.
10. Vyslovení jednotlivých hlásek do píšťaly (vede k uvědomění si potřebného výdechu pro tvorbu hlásek).
11. Jakýkoliv jiný cvik, který napadá terapeuta nebo pacienta.
12. Nácvik hudebního použití píšťaly, hra s použitím závěru dolního konce koncovky.

5.2 Výsledný rehabilitační efekt
(čísla cviků označují nejdůležitější cvičení, lze využít i ostatní nebo jiné modifi kace cvičení)
1. „Rozhýbání“ břišní stěny pro dýchání (cviky 1, 3, 4, 5).
2. Nácvik akcentace břišní fáze nádechu – přirozená brániční opora (cviky 2–5).
3. Měkký výdechový začátek (cviky 2, 4, 6).
4. Zlepšení funkce svalů zapojených do artikulace (cviky 2–6).
5. Přirozená tonizace svalů trupu od centra k periferii – postura (cviky 2–4), současně ovlivněno správným držením nástroje (lehké vykročení, držení jednou rukou za dolní konec, přímý pohled).
6. Nácvik hlasová intonace (cviky 5–7)
7. Napodobení postižené koordinace a svalového napětí (cviky 7–9). Fáze postupu v tomto cvičení:
– řízená patologie, napodobení fyziologickým způsobem (koordinací)
– volní zvládnutí cíleného zhoršení a zlepšení
– pochopení principu postižení na dané úrovni
– ztráta strachu z potíží
– ovlivnění skutečné patologie
8. Radost ze života (cvik 12 a všechny ostatní)

5.3 Přehled základních indikací
– postižená koordinace dýchání (organická postižení dolních dýchacích cest jakékoliv etiologie)
– funkční a organické hlasové poruchy z přetížení
– postižení výslovnosti při poruchách inervace svalů účastnících se artikulace (stavy po CMP nebo jiném postižení CNS s postižením n. facialis, s orální a fonační apraxií)
– stavy po chirurgických zákrocích v oblasti dutiny ústní a hltanu (jazyk, patro atd.) s postižením svaloviny
– poruchy výslovnosti, kdy je nutné usměrnění výdechové práce (znělost/neznělost, nácvik vibrantů atd., dle fonetických specifi k konkrétního jazyka)
– poruchy plynulosti řeči
– vývojové poruchy řeči s postižením na úrovni artikulace i percepce
– těžké sluchové vady (po korekci sluchadly, kochleární implantaci)

“Koncovka” is an intuitive instrument in some tone, which is determined by the length of the instrument and the width of the drilling. The pitch can be altered two ways: the intensity of the exhale and the covering of the lower end of the flute with a finger. To increase the pitch one needs to intensify the exhale and can thus raise it from the deepest in the overtone scale (full number increases of the deepest tone), e.g. for the instrument in “C”: c1 – c2 – g2 – c3 – e3 – g3 – etc. (some tones in the sequence may have a variable pitch determined by the instrument’s length). By covering the flute’s lower end, we can lower respective tones by a certain interval, which will be smaller and smaller towards the higher pitches, at which covering won’t have any eff ect. A combination of the two options for changing the pitch makes it possible to play in the Lydian scale (one of the modal/old church scales used in Medieval music with its origins dating back to Ancient Greece). Covering the end partially lowers by a semitone or quarter-tone and enables one to draw closer to the oriental scales. Only by adjusting the breath, the musician can produce 8 or more tones of the basic sequence on a good quality “koncovka”. The instrument does not enable switching to other scales/tones; another “koncovka” has to be used for that purpose. When increasing the pitch, the tone intensity also increases, resembling the vocal physiology.

Tab. 1: “Koncovka” tuned to “C” a “D”, a good quality instrument can play an additional 2 or 3 higher tones.

“Koncovka” is fi rmly established in the music therapy instrumentate precisely for the simplicity of its use combined with a rich musical expression (instrument’s range, easy solo melody play or rhythmic accompaniment, etc.).
“Koncovka” can be used in the rehabilitation of disorders of breathing, voice, speech, hearing, or the musculoskeletal system. Within the music therapy terminology, it falls under the directive music therapy techniques. The therapeutic method is predetermined by the therapist, who sets the direction, the structure, and the boundaries. The music therapist determines the use of the instrument. When carried out well, the activity fosters and guides the therapeutic rehabilitative process.

In the complex rehabilitative approach in the treatment of the disorders of voice, speech, hearing, and severe combined disabilities it is possible to use the instrument with a targeted and precisely selected approach to eff ectively improve these functions:
Muscle function – the posture, the respiratory muscles, the larynx, the pharynx, the orofacial area.
Perception – the sensory components of speech, selected components of perceptive hearing.
Sensorimotor integration – the neurophysiological process operating non-stop in the central nervous system responsible for the reception and processing of signals from the respective sensory subsystems. Sensorimotor integration is also involved in the preparation and realization of the response to the signals.
The social and emotional functions, the pragmatic level of communication – the active work with the musical instrument enabling a quick success is highly motivational and eff ective, especially in severe and chronic disorders.

4.1. The rehabilitation of the muscle function
Impacting the muscle function in the light of the muscle tone coordination within the gross and fine motor functions:
Posture: The hold of the instrument itself and the basic stand have a positive impact on posture. A slightly increased pressure on the forward-stepping leg, holding the instrument by its lower end and looking straight ahead is a simple stimulation of the deep stabilizing muscle system. Most breathing muscles including the diaphragm are also postural muscles. By playing on “koncovka” the posture impacts the quality of the respiratory function with a feedback mechanism, and the stimulation of the respiratory function leads to the stimulation of the postural muscles. The effect is more pronounced when playing the deepest tone and the highest tones.
The improvement of breathing: Exercising with the fl ute is a complex process resulting in the improvement of the coordination of all muscles involved in breathing. The issue of breathing must be viewed as part of the overall muscle function integral to the human postural muscles. The three breathing phases (clavicular – thoracic – abdominal) should be understood as part of a holistic full breathing cycle, rather than isolated breathing types (as is often viewed and interpreted within the classical rehabilitation or vocal reeducation). The rehabilitative aim is balancing these three breathing phases rather than exercising one (e.g. the abdominal) breathing type. The fact that the expiratory work (playing an instrument) leads to choosing the adequate and eff ective inspiratory technique is fundamental. In practice, we usually don‘t get involved in the inspiration technique, which gets fi netuned on its own during the use of the instrument.
Adequate toning in voice and speech spasticity: Adequate toning of the postural and breathing muscles, the toning of the deep stabilization muscle system is a good stepping-stone for work with the pharyngeal and orofacial muscles. The flute is most helpful when speech velocity and fl uency are impaired, in spastic forms of cerebral palsy, functional spastic dysphonia, etc.
The development of gross motor function: The play on “koncovka” basically provides a motor pattern, which can be easily incorporated into the work with the dynamic and static coordination of the body, especially the upper and lower extremities.
The development of orofacial motor function: the intensity of the expiration impacts the pitch of the eluded tone. The more intensive the exhale the higher the tone. For this reason, each tone leads to a reproducible and identic toning of the postural and respiratory muscles; the toning then impacts, via the distribution of the muscle tone from the center to the periphery, the extent of the muscle tone in the oropharyngeal and orofacial areas. A well-structured
play on the instrument is a precisely dosed mainly isometric muscle exercise.

4.1.1 The technique of playing on “koncovka” and its impact on muscle functions
When playing, the highest and lowest tones are the most diffi cult to produce; they require good respiratory support, the basis of which is working with posture. Each tone has its exhalation intensity and, therefore, specific toning of respiratory and postural muscles.
– In the production of each tone, the tone of the respiratory muscles is transmitted to the muscles of the pharynx, oral cavity, and face.
– Each tone has its intensity of tension in the lips, tongue, and soft palate.
– Each exhalation with its required intensity leads to its specifi c inspiration.
– Each respiratory cycle has adequate toning of the postural muscles that enable it.
The above points indicate the fact that when using “koncovka”, we indirectly improve posture, respiratory function at the level of inspiration and expiration, the tone of muscle groups starting with the orofacial area and ending with the pelvic floor.

4.2 Perception
Well-directed exercise with “koncovka”, as well as with other suitable musical instruments, stimulates the development of auditory perception at the elementary level (perception of non-verbal sounds). That is the modalities of sounds that the central nervous system needs to detect speech sounds and other levels of speech.
– Sensitivity to sounds and their intensity
– Sequence training – the real-time perception of sound or movement.
– Development of rhythm – the perception of rhythm through the body or a musical instrument
– Strengthening of auditory memory – recognition and repetition of sounds, repetition of a dynamic and melodic pattern.

4.3 Relationship between functional and organic disorders at the level of the muscular system
An organic disorder develops as a result of morphological-anatomical damage to certain structures of the body (due to their direct damage or damage at the level of innervation, blood supply, etc.). A functional disorder does not primarily aff ect the tissue structure. It is merely an inappropriate adaptation of the individual to any newly occurring changes in some of the levels of existence (bio-psycho-social). At the level of the muscles, the individual develops defective movement stereotypes. These can remain at the level of a functional disorder, or after a certain time, develop into an organic disability due to overload. Organic disability is always accompanied by an individual‘s volitional effort to compensate for the disability. This often results in inappropriate adaptation, which leads to the formation of its functional component, further impacting the condition. In the case of severe organic disorders, it is always advisable to start rehabilitation at the level of this functional component. This procedure leads to quick and signifi cant eff ects at the beginning of rehabilitation, thus motivating the patient to continue and creating good
preconditions for working with the organic disability later. Indirect rehabilitation techniques are benefi cial when targeting the functional components of organic disorders. These include the use of “koncovka”.

4.4 Indirect rehabilitation techniques
In rehabilitation, it is possible to work directly by aff ecting the impaired function/body part, or indirectly. An example could be impaired motion of the tongue. Direct techniques use exercises, in which the patient strengthens
the tongue by pushing on the palate or teeth of the upper jaw, places the tongue on the buccal areas; in other words, directly and purposefully using the tongue only. This can lead to inadequate toning of the area due to signifi cant eff orts to practice and improve. The aim when using “koncovka” is to exercise producing certain tones and the way they are performed (rhythm, length…). At the same time, however, the patient indirectly/involuntarily and with great intensity works on the toning of the lips, tongue, palate, and respiratory muscles. This leads to the involuntary rehabilitation of the body’s muscle groups involved when playing. Indirect techniques have the advantage of rehabilitating the aff ected function using the less impaired or unaffected functions, which leads to fewer errors during the exercise and averts the possible development of functional “spasticity“ that may occur when using direct techniques.
Note: An author’s example of using indirect techniques to eliminate the functional element of an organic disorder
A 14-year-old boy with a severe form of CP (quadriparesis), dominated by immobility and severe dysarthria. Disability is at the level of respiratory phonation, facial kinesis, and articulation (spasticity and discoordination
at the level of the respiratory muscles, the inability to control exhale, incomprehensible, quiet speech, tripling of speech sounds and syllables). Signifi cant spasticity of the limbs with the inability of any independent grip (cold hands, uncontrolled movements, right side being slightly better). Very good intellect. e boy has undergone Vojta’s therapy and other traditional rehabilitative techniques.
Rehabilitation procedure:
1. Attempt to blow into “koncovka” was possible only with the help of another person who held the instrument and the boy had to lay on the right side. Over time, over three weeks, he was able to produce a simple rhythm using random tones.
2. After exercising with “koncovka”, he was able, on his own, to shift to a sitting position when playing. In addition to simple rhythms, he began to master deep/quiet and high/loud tones. He was becoming very motivated to use the instrument.
3. The boy was able to hold “koncovka” after it was placed in his hand, however, he could still not grasp it by himself. Directed exercises, phrasing words into „koncovka“ with simultaneous use of a Koshi bell hanging from his right hand, the uncoordinated movement of which he could control. He practiced the loud and quiet ringing of the bell at the level of the forearms, wrists, and fi ngers. Gradually he managed that; later an attempt at the same exercise on the left hand, during which we practiced coordinating it with the bending of the better right arm.
4. After 3 months of practice, the boy spontaneously and without help picked up “koncovka” at home and played rhythmic rhymes or simple songs.
5. Work with vocal expression using the technique of muscle coordination, when the therapist made a demonstration in the boy‘s fi eld of vision. Exercises to improve coordination of the arm movements; the boy raised his hand and let it hit the drum, which also improved the hand motion, then performed a fi nger percussion and used his nail to scratch the membrane of the drum. At the end of this indirect rehabilitation, the boy was able to grasp with his
right hand, bring a spoon towards his mouth, and produce audible and intelligible speech; the manifestations of severe discoordination in the form of triplicities of speech sounds subsided (he was able to give a 20-minute
speech for his classmates at the end of the school year, and they were able to stay focused without any trouble). The hands were warm, perfused. The boy enjoyed playing “koncovka” and thought he could play musically by using his fi ngers on the drum’s membrane if he put an amplifi er on the drum. The author believes that the intervention did not aff ect the organic disorder, especially in the beginning, rather it impacted its functional element. It is hard to tell at which point of the process the organic element of the disorder had started to mend.

An essential prerequisite for the use of “koncovka” in rehabilitation procedures is an active playing skill on the part of the therapist, otherwise, he should not use the instrument for therapeutic purposes. The method of gradual gains should always be followed, moving from the easiest tasks for the patient to the more complex ones.

5.1 The basic rehabilitation model
The first exercise should always be carried out. The other ones are left to the choice of the therapist based on the therapeutic aim of the rehabilitation. Each activity is carried out on one exhale; the patient should not inhale during the activity. In most cases, we do not instruct on how to take a breath; we let the patient’s body develop inhaling strategies on its own. We lead the inspiration technique only in severe disorders; preferably by indirect techniques (avoiding instructions: “take a proper breath…take a deep breath… breath into the abdomen”, etc.; such instructions usually lead to light and constricted inspiration).
1. Having a go at the flute
2. Holding one tone – middle – deep – the respective higher tones the objective here is to hold the same tone as long as possible. Each tone should be produced twice.
3. Staccato of each tone: “ta..ta..ta..ta”.
4. Producing the whole sequence of tones (from the deep to the high, from high to low, from deep to high to deep, or from high to deep back to high)
– Separately/staccato (each tone played separately with a pause in between, however, without inhaling – on one exhale)
– Together, fluently (going through all the tones within the instrument’s range without interruption on one exhale)
5. A long single tone fi nished with a light staccato: … “taaaaaaaaaaaaa – ta”
– the last tone is higher than the long one
– the last tone is lower than the long one
– the last tone is the same as the long one
6. A legato switch from a short deeper tone to a long higher one. Played on all tones within instrument range. Not possible on the deepest one.
7. A vocal intonation with the overtone fl ute (singing into the fl ute, the voice usually starts to mimic the changes in the pitch and volume of the flute)
8. A mimicked word phrasing by playing on the fl ute (rhythm, tempo, accent, melody)
9. A mimicked spasticity/non-fluency of articulatory muscles and exhale
10. Saying consonants into the overtone flute. (this leads to an appreciation of what is needed to exhale when producing words.)
11. Any other activity the therapist or the patient desire
12. Using the fl ute musically, playing with the lower end of “koncovka” closed (covered).

5.2 Rehabilitation outcomes
(Numbers in brackets depict the main activities, however, other exercises or their modifi cations can also be used.)
1. Stretching of the abdomen wall for breathing (activity 1, 3, 4, 5)
2. Increasing intensity in the abdominal phase of inspiration – natural diaphragm support (activities 2–5)
3. A soft fi rst phase of expiration (activity 2, 4, 6)
4. Improving articulatory muscle function (activities 2–6)
5. Natural toning of the upper body from the center to the periphery – posture (activities 2–4), further enhanced by the correct grasp of the instrument (light step forward, one hand on the lower end, looking straight ahead)
6. Practicing intonation (activities 5–7)
7. Mimicking a disordered coordination and muscle tone (activities 7–9)
How to proceed in this activity:
– Directed pathology, mimicking physiologically = by coordination
– Willful mastering of purposeful deterioration and improvement
– Understanding of the principle of the disorder in the area…
– Releasing the fear of symptoms
– Impacting the underlying pathology
8. Feeling joy (activity 12 and all others)

5.3 A summary of the main indications
– disorders in the coordination of breathing (organic disorders of the lower respiratory tract of any etiology)
– functional and organic vocal disorders caused by excessive strain
– neurological/neuromuscular disorders of articulation (post-stroke conditions or after other central nervous system disorders aff ecting the facial nerve with oral apraxia and apraxia of phonation)
– post-surgery conditions aff ecting the oral cavity and pharynx (the tongue, palate, etc.)
– disorders of articulation, that need directing the expiratory muscle involvement (for example exercising the voiced and unvoiced consonant and vibrates according to the specifi cs of the given language)
– disorders of the speech fluency
– developmental speech disorders aff ecting articulation and perception.
– severe hearing disorders (for example after correction by hearing aids)

Working with a taller adult when the desired outcome is to accentuate the breathing exercise, the most appropriate instrument is a longer one tuned to “A“. The other adults and school children can use a shorter instrument
tuned to “C“. Preschoolers and in case of severe neurological disorders even shorter instruments tuned to “D“ should be preferred. So tuned instruments with their length enable to play the necessary range of tones and musical
use. A well-assembled instrument must be able to produce a clean deep tone as well as a high-pitched sharp “overblow“. Some manufacturers prefer instruments suitable solely for the impressive and very high “overblow“,
however, these cannot elude the deep tones and are not suitable for rehabilitation purposes, which does not mean they are not of high quality.

Elderberry wooden “koncovka” must be occasionally rinsed with running water, let dry, and then polished inside out with a layer of oil; without this treatment, the instrument gradually loses sound quality. The treatment time
is determined by the drying of the wood inside. Plastic instruments do not require special maintenance, they can be rinsed at any time, easily disinfected with surface disinfectants. Soaking in disinfectant solutions is less appropriate.